O Cimatério Sob A Visão Da Medicina Ocidental E Oriental – Parte 1

By Alessandro

INTRODUÇÃO

Devido ao avanço tecnológico, tem se observado um aumento significativo da perspectiva de vida. Tal situação que deve ser festejada fez com que aflorassem situações relacionadas ao envelhecimento que comprometem a qualidade de vida do indivíduo.

No que se refere a mulher esta situação criou condições para que uma mulher de 50 anos possa e deva viver até no mínimo os 80 anos ou mais devendo ser este período vivido com qualidade. Entende-se como qualidade a manutenção e uma vida ativa nos seus mais variados aspectos, como por exemplo, social, profissional, sexual, emocional, etc.

A palavra climatério deriva do grego e significa “período de crise ou mudança” (klimacton = crise), e deve ser entendida como o período de transição entre a fase reprodutiva ou menacme e a fase não reprodutiva ou senil da mulher. É consenso que o climatério se inicia em torno dos 40 anos estendendo-se até ao redor dos 65 anos, quando se estabelece a velhice.

Durante este período ocorre a menopausa, (mens = “mês”; pausis = “pausa”), que é definida pela OMS como a parada permanente da menstruação, em decorrência da perda definitiva da atividade folicular ovariana. A idade média de seu aparecimento nos países industrializados situa-se nos 50 anos (entre os 48 a 52 anos).

Este período se caracteriza pela deficiência de hormônios esteróides sexuais resultante da insuficiência ovariana secundária ao esgotamento dos folículos primordiais, sendo na atualidade considerado como um distúrbio endócrino, já que esta deficiência pode acarretar para a maioria das mulheres, conseqüências patológicas genitais como extra genitais, apesar de existirem outras fontes de produção destes hormônios (estroma ovariano, gordura periférica e supra renais) que na maioria das vezes não conseguem suprir as necessidades orgânicas. Frente a esta situação, classifica-se o climatério em quatro tipos que são:

- Tipo A – Climatério espontâneo estrogênio-dependente (ovários intactos) – sem compensação ovariana

- Tipo B – Climatério espontâneo não estrogênio-dependente (ovários intactos) – com compensação ovariana

- Tipo C – Climatério por agenesia ovariana estrogênio-dependente (ovários ausentes)

- Tipo D – Climatério iatrogênico estrogênio-dependente (ovários extraídos) – menopausa cirúrgica.

Apesar de o climatério ser um evento fisiológico e de natureza genética, pode cursar com manifestações clínicas potencialmente deletérias à mulher, caracterizando um quadro nosológico conhecido por “Síndrome Climatérica” podendo se manifestar tanto na fase pré-menopausa como na pós-menopausa.

O surgimento da Síndrome Climatérica está intimamente relacionada a 4 circunstancias que são:

- Déficit hormonal secundário devido a insuficiência ovariana

- Fatores sócio culturais determinados pelo ambiente em que vive a mulher

- Perfil psicológico da mulher

- Presença ou não de fatores de risco e a integridade funcional prévia de órgãos e sistemas que dependam direta ou indiretamente da presença dos hormônios sexuais.

ENQUADRAMENTO HISTÓRICO OCIDENTAL

Na Bíblia encontramos talvez a primeira citação sobre o climatério, e relata a mudança de comportamento de Sarah “quando a menstruação cessou de estar com ela, como à maneira da mulher”. Esta passagem expressa que a presença do fluxo menstrual está intimamente enraizada ao comportamento da mulher, e seu papel na sociedade, (de procriação, educação, etc.).

Por outro lado, o fluxo menstrual também é considerado em algumas culturas (judaica, por exemplo), como um evento de purgação de elementos tóxicos, o que as torna impuras neste período. Outra referencia sobre este tema pode ser vista na obra “História Naturalis” escrita por Plínio, o Velho (Caius Plinius Secundus) escritor latino, pesquisador nascido em Como, Itália, no ano de 23 d.C. que escreveu:

“O toque de uma mulher menstruada transforma o vinho em vinagre, empesteia a colheita, mata os arbustos, destrói jardins, embaça espelhos, cega as lâminas, enferruja o ferro e o bronze, mata as abelhas, torna azeda a cerveja”.

Apesar da quase total falta de registros de manifestações clínicas do climatério na antigüidade, tanto Hipócrates como outros autores relacionavam a presença de sangramento pós menopausa com a morte nas mulheres que a apresentavam.

Somente a partir do século XVIII é que se encontram registros desta síndrome, sendo estas queixas relacionadas a sexualidade. Existia nesta época o conceito que o envelhecimento sexual se devia ao acumulo de toxinas que não eram eliminadas devido a retenção do fluxo menstrual, e a sua presença no organismo provocaria a destruição do corpo por dentro. Frente a esta assertiva as estratégicas terapêuticas da época eram direcionadas a eliminação deste sangue, o que era feito através da ingestão de substancias com o objetivo de restabelecer este sangramento, como também, a aplicação de sangrias em veias da vulva, ou a aplicação de sanguessugas na genitália.

A primeira referência médica sobre o assunto dada de 1727 em um “guia para mulheres” de autor anônimo, sob o pseudônimo “A physician” (um médico), e neste guia era chamada a atenção par aos distúrbios que a maioria das mulheres apresentavam entre os 40 e 50 anos ”quando os fluxos começavam a falhar e por fim as abandonavam, elas eram freqüentemente perturbadas por severas dores de cabeça, coluna e quadris”.

Na verdade, não foi somente este anônimo o único a associar estas manifestações clínicas com o climatério, em fevereiro de 1710 foi apresentada a primeira tese sobre esta tema na Universidade de Magdeburg, na Saxônia, por Simon Daniel Litius de Vratislávia, Silésia, atual Polônia.

A partir de então, inúmeros trabalhos foram sendo realizados, principalmente na França, ao contrário do que ocorria na Inglaterra, que devido ao conservadorismo religioso considerava a climatério como um evento natural, ordenada por Deus, portanto, devendo ser tolerado, ou minimamente tratado. Já nesta época se estabelecia uma discórdia entre conservadores (ingleses) e radicais (franceses), mesmo antes de esta síndrome estar elucidada.

O primeiro livro abordando exclusivamente a climatério foi publicado na França em 1812 por Gardini, tendo sido empregado por primeira vez o termo “menopausa”. Na Inglaterra foi publicado em 1857 por Edward Tilt o primeiro livro inglês sobre o assunto.

Somente no inicio do século XX coincidentemente com a revolução industrial é que se deu maior relevância a estes distúrbios, e isto se deveu as profundas mudanças do papel da mulher na sociedade da época.

Com o descobrimento e isolamento do hormônio ovariano em 1923 por Allen e Doisy uma nova fase se iniciou, culminando com o inicio da experimentação clínica em 1930 na Alemanha da terapia de reposição hormonal.

ETIOPATOGÊNIA DO CLIMATÉRIO SOB A VISÃO DA MEDICINA OCIDENTAL

O folículo ovariano é a unidade funcional dos ovários. São agrupados no decorrer da embriogênese na região cortical dos ovários entre 6 a 8 milhões, e contém em seu interior o ovócito em divisão meiótica. Além do ovócito, estão presentes grupos celulares diferenciados, chamados de células da teca e da granulosa, e são responsáveis pela esteroidogênese, que se inicia nas células da teca, pela ação do hormônio luteinizante que converte o colesterol em androgênios (androstenediona e testosterona), que por sua vez, se difundem nas células da granulosa onde, por ação do hormônio folículo estimulante, se convertem em estrogênios. (principalmente estradiol – E2). Os androgênios que atingem a circulação são convertidos perifericamente em estrona (E1).

Os folículos desde a fase fetal recebem estimulação hormonal, o que os leva a apresentar um crescimento que os leva a várias fases que são:

- Folículo primário

- Folículo secundário

- Folículo terciário

- Folículo de De Graaf

- Folículo atrésico

Este processo se inicia na vida fetal e se prolonga até a menopausa, sendo muito intenso na fase fetal, o que faz com que no nascimento encontremos somente um a dois milhões de folículos, no inicio da puberdade em torno de 400 mil e aos 45 anos por volta de 8 a 10 mil folículos, o que nos permite dizer que durante o menacme a mulher dispõe de mais ou menos 400 mil folículos para a esteroidogênese.

O número de folículos envolvidos neste processo vai diminuindo a medida que avança a idade da mulher, provocando um declínio da fertilidade e nas taxas de estrogênios, entre outros hormônios, provocando assim uma elevação nos níveis de séricos de FSH, antes ainda do instalação da menopausa.

Com o esgotamento desta população, observa-se o desaparecimento das células da granulosa e consequentemente da conversão dos androgênios em estrogênios, e a incorporação das células da teca ao estroma ovariano, o que sob ação do LH mantém a produção de androgênios, principalmente a androstenediona.

Com a falência ovariana, a esteroidogênese acontece por conversão periférica (principalmente no tecido gorduroso) dos androgênios em estrona, que apresenta uma resposta biológica bem inferior ao estradiol, e em níveis insuficientes para manter a homeostase endócrina feminina. Esta queda repercute de maneira importante sobre os tecidos e órgãos que contenham receptores para os estrogênios, provocando alterações funcionais e anatômicas dos mesmos, como também, influenciando inúmeros processos metabólicos que necessitem de sua presença para a sua realização.

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