Acupuntura Na Prevenção E Tratamento De Náuseas E Vômitos

By Alessandro

OBJETIVOS:

• Gerais:

_ Subsidiar as decisões médicas e dos pacientes na prevenção e tratamento de náusea e vômitos;

_ Promover a utilização científica do método de estimulação neural periférica e determinar as aplicações apropriadas dos procedimentos da acupuntura no tratamento das náusea e vômitos da gravidez, pós-operatórios e associados à quimioterapia.

• Específicos:

_ Reduzir a incidência e a gravidade das náusea e vômitos da gravidez, pós-operatórios e associados à quimioterapia, com o uso da acupuntura;

_ Contribuir para reduzir as possíveis complicações do pós-operatório, da gravidez e do tratamento com quimioterapia na ocorrência de hiperemese;

_ Aumentar o conforto do paciente nas condições descritas.

Tecnicamente simples e indolor, livre de efeitos adversos e de eficácia comprovada, a acupuntura reduz ansiedade e dor, diminui a necessidade de opióides e outros analgésicos, assim como reduz os efeitos adversos induzidos pelas drogas, como náusea e vômitos. Entretanto, atualmente esse recurso importante especialmente no manejo de pacientes com dor crônica, que demandam intervenções freqüentes, ainda é pouco utilizado em nosso meio. Os motivos incluem a necessidade de pessoal treinado e a falta de divulgação dos benefícios e da aplicabilidade do método. A inclusão da acupuntura na lista de procedimentos reembolsáveis por seguros e planos de saúde representa um fator importante para a sua adoção como procedimento corrente.

Náusea e vômitos são comuns entre a sexta e a vigésima semana de gestação. As náuseas afetam cerca de 70% de todas as gestantes, e os vômitos 25% a 55%, podendo levar à complicações clínicas, podendo continuar ao longo de toda gravidez em 20% delas.

A designação hiperemese gravídica indica a manifestação mais grave. A sua incidência é uma complicação que aparece em até 2% de todas as gestações, e representa muitas vezes um dilema para o médico quanto ao diagnóstico e ao tratamento. Pode causar consumo metabólico, perda de peso, desidratação e cetose prolongada. Associa-se com elevação rápida dos níveis de estrógenos e de gonadotrofina coriônica. Um aumento na incidência de infecção por Helicobacter pylori tem sido relatado em pacientes com hiperemese gravídica.

O reconhecimento da causa primária, entre as quais são comuns infecção entérica aguda ou toxina exógena, conduz diretamente à escolha da terapêutica. Deve-se considerar as possibilidades de pré-eclampsia, síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia), meningite e outras lesões do sistema nervoso central. O diagnóstico diferencial para identificar as causas das náusea e vômitos deve ser efetuado, considerando as possibilidades de intoxicação, de processo patológico do trato gastrintestinal ou dos órgãos relacionados, ou do sistema nervoso central. Vômitos depois da vigésima semana de gestação são raros, e requerem identificação do fator causal.

A incidência de náusea e vômitos do pós-operatório é de cerca de 30%. Pesquisas mostraram que 78% dos cirurgiões consideram um problema relevante e 82% gostariam de dispor de melhores tratamentos, mas somente 28% dos pacientes cirúrgicos estudados receberam tratamento antiemético adequado. Embora a morbidade associada com náusea e vômitos seja geralmente baixa em pacientes cirúrgicos saudáveis, esse problema não deve ser considerado como uma parte inevitável do período pós-operatório, e melhores soluções devem trazer importantes conseqüências para os pacientes cirúrgicos, principalmente naquelas realizadas em ambulatórios.

Drogas são uma das causas principais de náusea e vômitos. Muitas drogas atuam na zona de gatilho da quimioterapia na área postrema, no assoalho do 4º ventrículo, induzindo náusea e vômitos. Os efeitos adversos da náusea e vômitos induzidos por droga no caso do tratamento do câncer, incidindo sobre o estado nutricional já comprometido pela doença, podem ser seriamente agravados, com a fadiga, a redução da massa muscular, e o aumento da suscetibilidade à infecções, com conseqüências potencialmente fatais.

Os principais agentes eméticos desse tipo são os agonistas da dopamina, os analgésicos opióides, as preparações digitálicas, e os quimioterápicos do câncer. Algumas drogas lesam a mucosa gástrica, como os antiinflamatórios não hormonais, induzindo náusea e vômitos por ativação de reflexos ascendentes para o centro do vômito a partir do tubo digestivo. O álcool atua dessa forma, e também sobre a zona de gatilho da quimioterapia.

Alguns agentes quimioterápicos também estimulam uma grande liberação de serotonina no intestino, ativando o centro do vômito também pela via vagal aferente.

A náusea e vômitos induzidos por drogas ocorrem com maior freqüência em pacientes com história de náusea e vômitos de viagem.

ACUPUNTURA

As origens da acupuntura como método terapêutico se encontram na história da medicina tradicional chinesa.

Os avanços nos conhecimentos em neurofisiologia permitiram definir a acupuntura como um método de estimulação neural periférica, cujo objetivo é promover mudanças nas funções sensoriais, motoras e autonômicas, viscerais, hormonais, imunitárias e cerebrais, com resultados terapêuticos. Os mecanismos de ação da acupuntura estão consolidados a partir do paradigma da resposta fisiológica da estimulação neural.

A acupuntura, resultado de uma evolução histórica, fundamenta-se na comprovação da eficácia clínica e no reconhecimento dos mecanismos biológicos, sinteticamente definidos como neuromodulação. Os objetivos terapêuticos são definidos como promoção de analgesia, recuperação motora, normalização das funções orgânicas, modulação da imunidade, das funções endócrinas, autonômicas e mentais, e ativação de processos regenerativos.

Os diversos alvos da estimulação periférica neuromoduladora incluem: nervos; receptores e vias das diferentes modalidades sensoriais (propriocepção, os sentidos do tato e da temperatura, dor); inervação motora dos músculos; fibras autonômicas aferentes e eferentes. Os efeitos se distinguem em: locais, segmentares (periféricos e axiais) e supraspinais (tronco cerebral, diencéfalo e cerebrais).

Registros de cerca de 2000 anos relatam o uso da acupuntura no tratamento de náusea e vômitos, e uma quantidade considerável de estudos clínicos e revisões sistemáticas têm demonstrado a sua eficácia e a aplicabilidade no tratamento dessas condições.

Sob a denominação acupuntura agrupam-se diferentes métodos de estimulação neural periférica.

OS SÍTIOS DE NEUROESTIMULAÇÃO

Os mais importantes efeitos antieméticos das diversas modalidades de acupuntura são obtidos a partir da estimulação neural periférica, conforme demonstrado em estudos em que foram utilizados bloqueios anestésicos do nervo correspondente.

A estimulação mecânica ou elétrica efetuada em diversos pontos descritos na medicina tradicional chinesa tem sido utilizada para o tratamento de náusea e vômitos.

Pontos situados sobre nervos periféricos:

• P6 – sobre o nervo mediano, na região situada entre os tendões dos músculos flexor radial do carpo e palmar longo, a um sexto da distância entre a prega distal transversa do punho e a prega cubital;

• E36 – sobre o músculo tibial anterior, nervo tibial abaixo do joelho (ânterolateral);

• IG4, situado na mão, lateralmente ao osso metacarpiano do dedo indicador, região que recebe inervação proveniente dos nervos mediano, radial e ulnar.

Pontos situados na parede abdominal:

• Ren 12, situado na linha média ventral, a meia-distância entre o processo xifóide e o umbigo, sobre a linha Alba do músculo reto do abdome.

• E21, situado marginalmente à região de inserção do músculo reto do abdome no rebordo costal, aproximadamente na mesma altura do ponto Ren 12.

• E25, situado na margem do músculo reto do abdome, à altura do umbigo.

• Pontos situados na musculatura paravertebral:

• B17 a B21 situados lateralmente à linha médica dorsal, na altura da margem superior dos processos transversos das vértebras.

Outras regiões têm sido usadas, como a extremidade do processo mastóide. É importante a escolha dos sítios de estimulação, relatando que melhores efeitos são obtidos com a aplicação do estímulo em áreas paravertebrais do que no nervo mediano, mas as mais praticáveis são as situadas sobre nervos periféricos, especialmente durante cirurgia.

OS MÉTODOS DE ESTIMULAÇÃO

Os resultados da aplicação do método de estimulação neural periférica variam de acordo com o método utilizado. Os principais métodos pesquisados de estimulação sensorial aferente podem ser classificados em invasivos (com estimulação manual ou elétrica, ou injeção de ponto) e não-invasivos (acupressão digital ou eletroestimulação transcutânea – TENS).

O procedimento invasivo consiste: a) na punção dos sítios de neuroestimulação com agulha filiforme de ponta não-cortante, com diâmetro variando entre 0.22mm e 0.25 mm e comprimento entre 40mm e 50 mm, atingindo profundidade maior do que o nível subcutâneo, interessando tecidos conjuntivo frouxo e celular organizado, e o complexo vásculo-nervoso subjacente. Movimentos de rotação e/ou pistonagem efetuam a estimulação manual; b) na variante elétrica são utilizados aparelhos geradores de corrente pulsante, transmitida através de eletrodos acoplados às agulhas; c) injeção de ponto, conforme foi estudada no tratamento de náusea e vômitos, consiste em aplicar solução salina – soro fisiológico no sítio de estimulação. A injeção na região do ponto P6 revelou-se segura e sem efeitos adversos, não alcançando o nível da fáscia subjacente ao ponto.

RECOMENDAÇÕES

Prevenção é melhor do que tratamento.

Os melhores resultados no tratamento de náusea e vômitos pós-operatórios induzidos por drogas são obtidos quando os procedimentos são efetuados preventivamente, antes da aplicação da anestesia ou da quimioterapia. Há relatos que para ser eficaz, a acupuntura deve ser realizada antes da estimulação emética pela anestesia.

Os efeitos mais importantes para o tratamento de náusea e vômitos induzida por drogas ou do pós-operatório são obtidos pela eletroacupuntura ou injeção de ponto. No procedimento em que as agulhas foram conectadas a aparelho de eletroestimulação que não produzia corrente elétrica, apesar de emitir sinais sonoros idênticos ao do procedimento verdadeiro, não foi obtido o efeito anti-emético. Padrão adotado para a eletroestimulação: aplicação, por 20 minutos, de corrente direta, de forma de onda quadrada, polaridade alternada, de intensidade menor que 2,6 mA, voltagem máxima 15 V, freqüência regulada entre 2 a 10 Hz, 0.5 a 0.7 milissegundos de amplitude18(A).

No caso de náusea e vômitos da gravidez, o método de acupressão deve ser ensinado às gestantes, que devem aplicar pressão digital continua no ponto P6, durante cinco minutos, pelo menos quatro vezes ao dia. As gestantes são orientadas a efetuar a estimulação a cada 2 a 3 horas. A freqüência e a duração da estimulação deve ser adaptada para o caso tratado, podendo ser intensificadas de acordo com a intensidade dos sintomas. O uso de TENS também pode ser auto-aplicado, sobre o mesmo sítio de neuroestimulação, durante 20 minutos, duas ou três vezes ao dia.

PRECAUÇÕES/EFEITOS ADVERSOS

A aplicação dos métodos do tipo invasivo deve ser efetuada por médicos treinados, reduzindo-se assim a possibilidade de lesões iatrogênicas.

No tratamento de náusea e vômitos da gravidez, recomenda-se atenção ao fato de que a estimulação neural periférica pode induzir contrações uterinas. O uso de eletroestimulação está contra-indicado em portadores de marca-passo.

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